• Dossier

Vroegsignalering en interventies

Binnen het programma kansrijke start werken lokale coalities aan een verbeterde samenwerking tussen professionals in medisch en sociaal domein en vroegsignalering van aanstaande ouders in kwetsbare situaties zowel voor en tijdens de zwangerschap, als na de geboorte. Lees er hier alles over.

Ga snel naar:

Over dit dossier

Bij een kansrijke start zijn de eerste 1000 dagen cruciaal. Bij de noodzaak om zoveel mogelijk kinderen in Nederland zo’n start te geven, past een gezamenlijke aanpak die ingebed is in het bredere preventieve gezondheidsbeleid van elke gemeente.  Als zorgprofessionals en gemeenten samen optrekken, versterken zij elkaar. In zo’n “lokale coalitie” werken gemeenten en zorgaanbieders die rond de geboorte een rol spelen samen. Het vraagt om afstemming tussen zorgverleners in de geboortezorg en bijvoorbeeld jeugdverpleegkundigen, jeugdartsen, jeugdzorg, welzijnswerk, ggz- en wijkteammedewerkers. Maar ook met schuldhulpverlening (armoedebeleid van de gemeente). De coalitieleden maken afspraken om kwetsbare gezinnen effectief te ondersteunen, zodat meer kinderen een kansrijke start kunnen krijgen. Het programma kent drie actielijnen: voor de zwangerschap, tijdens de zwangerschap en na de geboorte (tot leeftijd van 2 jaar).  

De verantwoordelijkheid om een lokale coalitie te beginnen, ligt bij de gemeenten.  Er zijn een aantal hulpmiddelen ontwikkeld om gemeenten hierbij te ondersteunen.  Deze vind je op deze pagina.  Voor zover wenselijk heeft het CPZ deze voorzien van een toelichting of zijn aangepast (voornamelijk qua taal), zodat deze ook voor de zorgverleners in de geboortezorg beter toegankelijk zijn.   Je vindt op dit onderdeel voornamelijk hulpmiddelen om in kaart te brengen welke problematiek in jouw regio heeft meest urgent is om de juiste aanpak te kunnen bepalen.

Definiëren kwetsbare zwangeren

Een eerste stap om zoveel mogelijk kinderen een kansrijke start te kunnen geven is het identificeren van kwetsbare zwangeren in de regio. Hierbij helpt het definiëren van verschillende mate van kwetsbaarheid en het identificeren van kwetsbare zwangeren in je regio.  

De gemeente Rotterdam en de afdeling Verloskunde & Gynaecologie van het Erasmus MC hebben gezamenlijk een definitie van kwetsbaarheid geformuleerd om kwetsbare zwangere vrouwen te kunnen identificeren. De definitie kan gebruikt worden voor zowel de praktijk, onderzoek als beleid.  

Screeningsinstrumenten

Om kwetsbare zwangeren en kinderen te identificeren zijn verschillende hulpmiddelen beschikbaar. Vroegsignaleringsinstrumenten zijn screenende vragenlijsten: ze geven inzicht in de risico’s van een ongunstige opgroeisituatie voor het (ongeboren) kind. De gesignaleerde risico’s geven richting aan inzet van specifieke ondersteuning of bepaalde interventies.  Signaleren zonder de aanwezigheid van adequate vervolgstappen bij de gevonden risico’s is weinig zinvol. Het signaleringsinstrument moet dus goed aansluiten bij het aanbod van zorg en hulpverlening in de regio. Dit kan in een zorgpad opgenomen worden.

Landelijke zorgpaden

Landelijk zijn een aantal zorgpaden ontwikkeld, die in de lokale coalities gebruikt kunnen worden:  

Zorpadentool Pharos Kansrijke Start, na screening van de risico’s in de psychosociale situatie van een zwangere ondersteunen de digitale zorgpaden om de benodigde ondersteuning die eventueel nodig is, snel en gericht te kunnen vinden in de gemeente en direct acties in gang te zetten. Het is bedoeld voor geboortezorgprofessionals in de eerste, tweede en derde lijn.

Klantroutes Kansrijke Start zijn een middel om te zorgen dat (aanstaande) ouders op het juiste moment de ondersteuning krijgen. De klantroutes kunnen helpen om in de regio een sociale kaart op te stellen: welke zorgverleners, vanuit welke organisatie kan ik hoe bereiken als ik deze bepaalde interventie wil aanbieden aan mijn cliënt. Er is een interactieve tool en een overzicht beschikbaar  

Het Zorgpad Rookvrije Start bevat digitale zorgpaden die behulpzaam kunnen zijn bij de begeleiding van (aanstaande) ouders bij het stoppen met roken.  

Regionale zorgpaden

Een aantal VSV’s hebben hun regionale zorgpaden kwetsbare zwangeren beschikbaar gesteld. Zie onderstaande voorbeelden.  

Vanuit het landelijke actieprogramma Kansrijke Start zijn twee hulpmiddelen ontwikkeld om professionals te ondersteunen bij het bereiken van (aanstaande) ouders voor, tijdens en na de zwangerschap. Een netwerkkaart om met ouders meer zicht te krijgen op steun in hun omgeving, en een zelfscan om aan de hand van stellingen te reflecteren op wat je doet en kunt doen om ouders te bereiken.

Stappenplan voor netwerkvorming vanuit het VSV

Dit stappenplan is onderdeel van de Handreiking kwetsbare zwangeren, ontwikkeld door de KNOV, in samenwerking met een multidisciplinaire werkgroep Regionale Aanpak aan kwetsbare zwangere vrouwen.  De handreiking is een hulpmiddel bij het opzetten van een actieve samenwerking van geboortezorg en gemeente (JGZ, GGD en sociaal maatschappelijke zorg). Met toestemming van de KNOV zijn de beschreven stappen meer ‘interactief’ gemaakt, binnen de Wegwijzer Kansrijke Ontmoetingen. De hele handreiking is ook beschikbaar in pdf.

Het overzicht van stappenplan voor aanpak samenwerking bevat in een oogopslag welke stappen er nodig zijn om te komen tot samenwerking. 

Doel 

Met inzicht in perinatale uitkomsten en de algemene gezondheid van de populatie draagvlak creëren binnen het VSV om het onderwerp ‘kwetsbare zwangeren’ samen op te pakken. 

Maak beginsituatie helder 

Bespreek binnen het VSV op welke perinatale ziekten uw VSV afwijkt van het landelijk gemiddelde. Middels de data uit Perined zult u niet alle kwetsbare zwangeren kunnen definiëren. Aan de ongelijke verdeling van perinatale gezondheid liggen medische, maar ook niet-medische factoren ten grondslag. Deze hebben vaak een oorsprong in leefstijl, leefomstandigheden, sociaaleconomische positie, het al dan niet wonen in een achterstandswijk en psychosociale problematiek onder gunstige perinatale gezondheid.  Stap 3 beschrijft hoe de data uitgebreid kan worden met deze niet-medische factoren. 

De werkgroep onderschrijft het belang van het gebruik van één VSV-breed gedragen screeningsinstrument. Het maken van een keuze uit de bestaande screeningsinstrumenten is een taak van het VSV.  Mogelijke opties zijn: Alpha NLMind2Care en R4U

Welke cijfers kunt u zelf in kaart brengen? 1. Gegevens over zwangerschapsuitkomsten. De volgende gegevens kunt u in Perined Insight, op VSV-niveau vinden (zie voor een stapsgewijze instructie bijlage 1 in de pdf p. 32)  

De vier belangrijkste oorzaken van perinatale ziekten zijn: 

  • Prematuur (geboorte < 37 weken) 
  • Apgar, 7 (na 5 minutren) 
  • Small for Gestational Age (SGA) – laag geboortegewicht onder 10e percentiel 
  • Congenitale afwijkingen 

Ongeveer 85 % van de perinatale st

Doel 

Bij elkaar brengen van de juiste disciplines met bijbehorende expertise: alle medewerkers binnen de geboortezorg verbinden met gemeente (GGD). 

Breidt de basiswerkgroep uit met de volgende disciplines: 

Goed om te weten 

Het opzetten van een lokaal netwerk kost tijd en inspanning. Wanneer de uitbreiding van de basiswerkgroep vorm heeft gekregen, is het makkelijker om andere partijen te betrekken die noodzakelijk zijn voor de juiste zorg bij een specifiek probleem. GGD en gemeente hebben al contacten met verschillende organisaties binnen het sociaal domein. 

Afhankelijk van het probleem en de mogelijkheden binnen het beleid van de gemeente kan de werkgroep uitgebreid worden met andere disciplines, bijvoorbeeld: 

  • GGZ 
  • Sociale wijkteams 
  • Maatschappelijke dienstverlening 
  • Wijkagent 
  • Welzijnsorganisaties 
  • Cliëntenorganisaties 16,17 
  • Scholen i.v.m. voorlichting over seksualiteit 
  • (Allochtone) vrouwen(groepen) 
  • Ziekenhuis breed: maatschappelijk werk, psychologen 

Voor meer informatie betreffende de verschillende disciplines zie bijlage 3 en 4 in de pdf  (p 49-51) 

Doel 

De juiste data verzamelen als startpunt voor een dialoog met de gemeente. 

Profiel als startpunt voor dialoog 

Het onderzoek van Vos et al. naar gezondheidsverschillen op wijkniveau laat zien dat het gebruik van gegevens uit meerdere bronnen extra informatie oplevert over perinatale gezondheidsverschillen. Dit pleit voor (intensievere) afstemming en gebruik van data uit verschillende domeinen om zo de kennis omtrent perinatale gezondheidsverschillen aan te scherpen. Dit draagt bij aan het creëren van gemeentelijk draagvlak en het agenderen van mogelijke oplossingen bij zorgverleners, bestuurders en beleidsmakers. Een profiel samenstellen is geen doel op zich, het is vooral een startpunt voor een dialoog met de gemeente en andere lokale partijen. 

Waarstaatjegemeente.nl 

Op waarstaatjegemeente.nl kunt u de gegevens van de algemene bevolking op wijk- of gemeenteniveau vinden (zie de instructie in bijlage 2 in de pdf p.36), zoals: 

  • % mensen met een lage SES 
  • % mensen met diabetes type 2  
  • % mensen met psychische problematiek
  • % rokers 
  • % overgewicht 
  • % tienermoeders 
  • % laaggeletterdheid  
  • % kinderen in een uitkeringsgezin  
  • % niet-westerse allochtonen 

Wie kan een ondersteunende rol spelen?

Doel 

Verdiep je in de gemeente en haar aanpak, sluit aan op het gezondheidsbeleid. 

Belang lokaal netwerk 

De gemeente is een essentiële partner om de zorg aan kwetsbare zwangeren te kunnen verbeteren. Ze heeft vaak zicht op relevante problematiek binnen haar gemeente en beschikt over middelen voor preventie. Gemeenten hebben veel taken, waaronder preventie en het tegengaan van gezondheidsverschillen. 

De gemeente voert regie over het opstellen van het gezondheidsbeleid en de uitvoering hiervan. Hierbij gaat het niet alleen over de inhoud, maar ook om het proces. We onderscheiden twee soorten regie: 

  • Interne regie gericht op het maken en evalueren van gezondheidsbeleid. De gemeente stuurt daarbij zoveel mogelijk aan op bijdragen van verschillende gemeentelijke beleidsterreinen. 
  • Externe regie gericht op de bijdragen van partners die advies leveren, het beleid vertalen naar concrete activiteiten en deze uitvoeren. De gemeente zorgt voor afstemming tussen betrokken partijen en stuurt op hun bijdragen. 

Hoe gemeenten de bovenstaande algemene principes praktisch vormgeven verschilt sterk. Om die reden is het aan te bevelen om de (grootste) gemeente in de VSV regio al vroeg te benaderen. Er zijn twee manieren om contact te leggen met de (verschillende) gemeente(n). Indien u met meerdere gemeenten verbonden bent, kunt u eerst met één gemeente contact zoeken. Dit hoeft niet altijd de grootste te zijn, maar de gemeente waar het makkelijkst contact mee te leggen is. 

Optie twee is om dit via JGZ en/of GGD te doen. Zij zijn een goede partner om mee op te trekken naar de gemeente en weten vaak welke route er bewandeld kan of moet worden. Zie de website van VNG voor een overzicht van gemeentelijke samenwerking. ROS-en kunnen hierbij ook ondersteunen.  

Probeer de perinatale gezondheidsverschillen te koppelen aan determinanten voor gezondheid die binnen een wijk aanwezig zijn en gebruik hierbij ook de gegevens die u verzameld heeft bij stap 3. Kijk welke determinanten van Waarstaatjegemeente.nl en Kinderen in Tel van invloed kunnen zijn op de uitkomst van de zwangerschap. 

Doel 

Organiseer een dialoog met de gemeente om op zoek te gaan naar raakvlakken voor samenwerking. 

Informeer de gemeente in een vroeg stadium over het organiseren van een lokaal netwerk (terug te vinden in stap 2) en betrek hen bij visie, beleid en meedenken over activiteiten. De gemeente is ook goed op de hoogte welke activiteiten reeds zijn ingezet om de gezondheid van de inwoners te verhogen. Zo kunt u aanhaken bij wat er al bestaat, dit vergroot de kans op medewerking vanuit de gemeente. Zorg dat je elkaar begrijpt en stem goed met elkaar af zodat beide partijen dezelfde taal gaan spreken. 

Kijk wat de gemeente en het VSV elkaar kunnen bieden. Figuur 2 laat zien dat de levensloop positief beïnvloed kan worden door samenwerking tussen medische professionals en het sociale domein. Een vanaf de conceptie gezond verlopende zwangerschap bepaalt mede de gezondheid van het kind bij de geboorte en later in het leven. Dit zal resulteren in gezondere kinderen en een gezondere volgende generatie.  

De aanbeveling uit het rapport van de Inspectie van de Gezondheidszorg kan een mooi startpunt vormen voor het gesprek over wat de gemeente en het VSV elkaar kunnen bieden: 

Voor een optimale zorg voor kwetsbare zwangeren is samenwerking tussen zorgverleners en gemeentelijke diensten voor maatschappelijke zorg onmisbaar. De inspectie verzoekt gemeenten te komen tot afstemming, waardoor de samenwerking tussen verloskundige zorg en maatschappelijke ondersteuning lokaal en regionaal geregeld kan worden”. 

Tips om mee te nemen: 

  • De gemeente spreekt vaak over probleem/risico gezinnen (en niet over zwangerschapsuitkomsten)
  • Begrijp dat een beleidsmedewerker tijd nodig heeft voordat hij/zij iets kan regelen, de gemeente heeft een aanzienlijk organogram met meerdere lagen. 
  • Vraag de gemeente of en op welke wijze zij een regierol kunnen invullen. 

Binnen de gemeenten zijn beleidsambtenaren en/of de wethouder de meest aangewezen personen om contact mee te zoeken. Het hangt af van de fase waarin je verkeert wie het meeste kan betekenen: zit je nog in de oriëntatiefase dan is een beleidsambtenaar waarschijnlijk de eerst aangewezene. Deze persoon werkt vaak langer op dat beleidsterrein dan de wethouder die iedere vier jaar kan wisselen. 

Moeten er besluiten genomen worden dan is de wethouder de aangewezen persoon. De beleidsambtenaar of iemand bij JGZ/GGD kan ongetwijfeld meer vertellen over welke weg het beste bewandeld kan worden. (Meer informatie over hoe de gemeente werkt: klik hier)  

Doel 

Langdurige en actieve samenwerking tussen geboortezorg en gemeente. 

Voor langdurige samenwerking is meer nodig dan het organiseren van enkele bijeenkomsten met lokale partijen. Concrete afspraken zijn nodig over inhoud en proces, ofwel over acties en verdere samenwerking. Om te borgen dat de gemaakte plannen ook uitgevoerd worden dienen er één of meerdere kartrekkers te zijn. Houdt er wel rekening mee dat pas opgebouwde relaties kwetsbaar zijn evenals de bereidheid van partijen om taken zelf op te pakken. 

Het bepalen van een breed gedragen visie, doelstelling en activiteiten voor het beleid van kwetsbare zwangeren is noodzakelijk. Voor het formuleren van een korte- en lange termijnvisie en doelstelling kunt u de gegevens verzameld bij stap 1 en 3 toepassen. Belangrijk is dat deze visie en doelstelling gedragen wordt door het gehele VSV en alle betrokken partners. Dit is een parallel proces en vindt simultaan plaats met stap 1 t/m 5. 

Afhankelijk van de gemeente en haar gezondheidsnota beslist u samen welke soort activiteiten u wilt gaan oppakken en welke andere disciplines u daarbij nodig heeft. 

Voor een overzicht van interventies met betrekking tot kinderwens en zwangerschap, zie loket gezond leven. In bijlage 5 en 6 van de pdf (p 52 t/m 61) zijn eventuele subsidie of financieringsmogelijkheden opgenomen. 

Een goed hulpmiddel voor samenwerking is de Gouden Vijfhoek, gebaseerd op het verandermodel van Knoster. In de praktijk zijn er 5 elementen die ook na langere tijd een stevige basis blijken te zijn voor een stevige verandering. Deze 5 elementen zijn visie, urgentie, plan, middelen en competenties. Voor meer info zie de website van Stichting STBN. 

Samenwerking tussen geboortezorgverleners en de gemeente is noodzakelijk om de geboortezorg en preventie beter af te stemmen op de behoefte van de lokale bevolking. Door de focus te leggen op relatief kleine gebieden (wijk of dorp) kunnen bestaande lokale netwerken en expertises optimaal worden benut. 

Het stappenplan geeft het VSV bouwstenen om een netwerk op te zetten met lokale ketenpartners, niet om activiteiten op te zetten. Het is bedoeld ter ondersteuning en zo opgezet dat het flexibel toepasbaar is afhankelijk van welke organisaties en initiatieven er zijn in de regio. 

Om dit te realiseren is de belangrijkste stap draagvlak peilen en creëren. Vervolgens kan er gebruik gemaakt worden van elkaars kennis om de samenwerking en uiteindelijk de uitvoering te verbeteren, gebruikmakend van wat er leeft in het veld. Helaas bestaan er zoals in elk proces uitdagende factoren, maar er zijn ook zeker bevorderende factoren te benoemen. Anticiperen hierop is belangrijk, daarom is er een overzicht van deze factoren terug te vinden in bijlage 7 van de pdf (p.62) 

Een volgende stap is de concrete uitvoering van plannen die voortvloeien uit deze samenwerking, zoals het opstellen van multidisciplinaire richtlijnen en zorgpaden. Dit valt echter buiten bereik van deze handreiking. 

Hulpmiddelen

Meer hulpmiddelen bekijken rondom Kansrijke Start?